Pascale Fourier : Et notre invité aujourd'hui ?

Pierre Volovitch : Pierre Volovitch, chercheur à l’IRES…..

Pascale Fourier :…C’est à dire à l’Institut de Recherche Economique et Sociale. Là, visiblement, d’après ce que j’ai compris, c’est absolument affreux, épouvantable, on l’avait déjà vu avec les retraites ( les retraites, tout le monde le sait, on était au bord du gouffre) et cette fois, c’est la Sécu. La situation est extrêmement angoissante : 10 milliards environ de déficit pour 2003, environ 15 milliards pour 2004, visiblement rien ne va plus ! C’est du moins ce que j’ai compris en écoutant les médias... Cela veut dire que je ne pourrai plus du tout aller voir mon médecin pour me faire rembourser à très brève échéance ?

Pierre Volovitch : Non, non, vous pourrez vous faire rembourser ! Mais peut-être, avant de rentrer directement dans l’assurance-maladie, il est peut-être nécessaire de donner quelques explications pour que les gens s’y reconnaissent bien. Parce que on est dans un domaine où les journalistes ont tendance à utiliser en général un vocabulaire extrêmement flexible. Alors, si on part du plus large et qu’on réduit un peu, nous sommes dans un pays qui consacre 400 milliards d’euro, c’est à dire en gros, un quart de la richesse produite, à ce qu'on appelle « la protection sociale ». C’est-à-dire, à protéger les gens en cas de maladie, de vieillesse, de charge de famille ou de chômage, ça, c’est la protection sociale. Sur cet ensemble, il y a ce qu’on appelle strictement la Sécurité Sociale. Alors, la Sécurité Sociale, c’est plus réduit, d’abord parce que le chômage n’est pas dans la Sécurité Sociale, et parce qu’il y a un certain nombre de prises en charge collectives, en particulier par exemple les mutuelles, qui ne sont pas la Sécurité Sociale. Et puis, pour des raisons historiques sur lesquelles il peut être intéressant de revenir mais on n'a pas le temps là, la Sécurité Sociale n’est pas la même pour tous les français. Il y des gens qui savent que les mineurs ont leur propre régime, les agriculteurs ont leur propre régime. Donc, il y a un régime général de la Sécurité Sociale qui, lui, représente la moitié de l’ensemble.

A l’intérieur de ce régime général de la Sécurité Sociale, il y a une branche vieillesse, une branche famille, une branche maladie, et ce dont on va parler aujourd’hui c’est de la branche maladie de la Sécurité Sociale. Le problème est que, dans les médias, la Sécu peut désigner la branche maladie de la Sécurité Sociale, l’ensemble du régime général de la Sécurité Sociale, toute la Sécurité Sociale, ou toute la protection sociale. Si le citoyen, qui a envie un peu d’y comprendre quelque chose, ne fait pas attention, il peut être rapidement piégé. Ici, si j’ai bien compris, ce dont vous voulez qu’on parle, on va parler de l’Assurance-Maladie. Aujourd’hui lorsqu’on ne parle que de l’Assurance-Maladie, pour la très grande majorité des français, c’est la caisse nationale d’assurance maladie, c'est-à-dire l’organisme de base qui rembourse leurs soins de maladie. S’ajoute à cela une caisse pour les agriculteurs, une caisse pour les indépendants et quelques caisses spécifiques : mineurs, SNCF, etc, Mais vraiment 80% de ce qui se fait dans ce domaine relève du régime général, donc on va parler du régime général de l’Assurance-Maladie.

C’est lui qui est en déficit, avec des déficits qui sont extrêmement importants. Il n’est pas question de dire qu’ils ne sont pas importants, mais en même temps on va relativiser les choses. Le déficit, aux dernières nouvelles, en cumulé, cela ferait 16 milliards. Cela se rapporte à des dépenses, qui sont des dépenses de remboursement qui sont de 136 milliards. Ce qui veut dire que le déficit représente un peu plus de 8% des ressources. C’est considérable, mais ce n’est pas non plus la faillite. Il faut se rappeler, simplement pour comparer - on fait toujours beaucoup de bruit autour des déficit de la Sécu, du « trou » de la Sécu - en même temps le budget de l’Etat, lui, tous les ans est voté en déficit, cela fait partie des règles. Le budget de 2002 a été exécuté, - c’est-à-dire une fois qu’on a fini le budget-, avec un déficit de 21%. C’est utile de s’en rappeler quand on pousse des cris sur le déficit de la Sécu à 8%. Une fois de plus, il n’est pas question de nier qu’il y a un problème de financement. En même temps, la dramatisation du déficit est toujours, pour qui suit le dossier - le fait que ce déficit-là soit mis en scène, dramatisé, utilisé pour restreindre - est toujours un peu irritant.

Pascale Fourier : Un déficit, donc cela veut dire qu’on dépense plus qu’on a de recettes… C’est bien cela ?

Pierre Volovitch : Absolument, c’est la deuxième chose qui est un peu gênante quand on voit que les choses sont prises sous l’angle du déficit. Comme le déficit est le résultat de deux évolutions - recettes et dépenses -, en parlant du déficit on n’éclaircit pas le débat, on l’obscurcit plutôt. Le déficit d'aujourd’hui, qu’est ce que c’est ? C'est des dépenses qui progressent. Les dépenses d’assurance-maladie progressent ,on reviendra j'espère là-dessus tout à l’heure, mais il n’y a pas eu de progression beaucoup plus importante les deux dernières années que les années antérieures parce qu'il y avait des recettes… Or ce qui fait le déficit de cette année, ce qui rend le déficit de 2004 effrayant etc, c’est que les recettes ont considérablement baissé. Elles ont baissé pour une raison très simple : les recettes de la protection sociale, que ce soit les cotisations ou que ce soit la CSG, sont assises sur les salaires et suivent l’évolution des salaires. En 2000 et 2001, le chômage s’était réduit, les salaires progressaient de manière plus rapide et on avait des progressions de masse salariale autour de 6%. En 2002 on a eu une progression de masse salariale qui est tombée à 3%, et en 2003, et 2004, cela risque d’être pire. Donc le déficit d’aujourd’hui, ce n’est pas vous, en vous étant précipité plus que de coutume chez votre toubib, le creusement du déficit, ce n’est pas un problème d’assurance-maladie, c’est un problème de chômage, de faible progression des salaires, de mauvais partage de la richesse dans ce pays. C'est un déficit qui est lié aux recettes et pas aux dépenses.

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Pascale Fourier : Des sous et des hommes. On est toujours en compagnie de Pierre Volovitch qui est donc chercheur à l'IRES.,
Vous me disiez tout à l’heure que finalement s’il y avait un déficit, c‘était parce qu’il y avait du chômage d’une part, et d'autre part, parce qu’il y avait eu peu de progression des salaires : ça, c’est le genre de truc qu’oublient de nous dire les libéraux par exemple. Mais il y a quand même les dépenses de santé qui augmentent, non ?

Pierre Volovitch : Il y a une réalité des dépense de santé qui augmentent, mais la question est celle-ci : nous avons décidé en 45 (enfin nos parents parce que nous, on n’était pas là), que les dépenses de santé, ce n’était pas chacun qui se débrouillait avec, mais que la collectivité les prenait en charge (pas tout, enfin il faudra rediscuter de ça, mais que majoritairement, c’était la société qui les prenait en charge). Les dépenses de santé, qu’est-ce qu’elles vont faire ? Les dépenses de santé dans un pays qui se développe et qui s’enrichit - parce que ce pays s’enrichit : tout le monde ne s’enrichit pas dans ce pays, mais ce pays s’enrichit - ce sont des dépenses qui augmentent parce qu’on est plus capable de soigner plus de maladies avec du matériel qui coûte plus cher et que les gens qui bossent dans le secteur de la santé demandent que leurs revenus augmentent comme le reste de la société. Donc, tout le monde est d’accord que les dépenses de santé vont augmenter. La question qui est devant nous c'est : est-ce que ces dépenses, on continue à les prendre en charge collectivement pour éviter qu’il y ait des inégalités dans ce domaine, où est-ce que, petit à petit, on va dire aux gens : « Ben les dépenses de santé, vous les prenez en charge, chacun dans votre coin » ?

Il y a un pays qui joue à ça, donc c’est intéressant de le regarder, c’est les Etats-Unis. Et les Etats-Unis, on sait ce que ça donne. Ca donne d’une part des inégalités dans l’accès aux soins extrêmement grandes parce que ceux qui peuvent se payer des assurances peuvent se payer des soins auxquels les autres n’accèdent pas et ça donne en plus un pays où les dépenses de santé sont les plus importantes. C’est à dire que l’inégalité n’est même pas source d’économie, elle est au contraire source de dépenses ! Alors, moi, je regarde peu la télé mais je suis déjà passé devant "Urgences" que tout le monde a déjà dû se payer et, dans "Urgences", dans un épisode sur trois, -parce que c’est les Etats–Unis, les scénaristes sont réalistes - quelqu’un arrive à l’Hôpital et avant de le soigner, les médecins se posent la question de savoir : "Il est couvert par quelle assurance ?". Moi, à chaque fois, mon estomac fait un nœud. Je ne veux pas clairement vivre dans un pays où, quand quelqu’un arrivera à l’hosto, on commence par se poser la question de savoir s’il a des sous pour payer ou s’il a la bonne assurance pour être couvert. Et si on ne veut pas de cette société-là et clairement, moi, je n’en veux pas, cela veut dire qu’il faut que l’on se donne les moyens de mettre plus d’argent dans les dépenses collectives de santé.

Pascale Fourier : A entendre le Gouvernement, on a l’impression effectivement que je me précipite sur les médicaments, que je les mange comme des bonbons, que j’ai une envie frénétique de médicaments, et que c’est une attitude visiblement générale dans l’ensemble de la population. Il y a une réelle augmentation terrible des dépenses de Santé ?

Pierre Volovitch : Non, il y a une augmentation des dépenses de santé en gros de 5 à 6 % par an, ce qui, vu les taux de croissance qu’on fait aujourd’hui, font que les dépenses de Santé sont plutôt plus importantes dans le PIB. Mais, d'une part, il ne faut pas oublier que la dépense de Santé, ça peut être utile, pas toutes, mais en gros, ça sert à soigner des gens, c’est mieux que d’autres dépenses, et qu’ensuite, ça crée des emplois d’infirmières, de médecins, qui sont des emplois plutôt intéressants, qu’on pourrait certes mieux répartir sur le territoire, … Donc une dépense de Santé, ce n’est pas forcément une catastrophe.

La deuxième chose, c’est que le discours sur le fait que ce serait les gens qui seraient responsables de leurs dépenses de Santé néglige complètement le fait que la grande majorité des dépenses de Santé sont concentrées sur un tout petit nombre de gens qui ont des dépenses de Santé parce qu’ils sont très malades. Et quand on en est à être soigné pour un cancer, le sida ou du diabète, on est clairement dans le domaine où ce n’est pas le malade qui décide de prendre des médicaments en plus pour se faire plaisir.Alors, il y a des gens, on le sait, ça se mesure qui étant allés voir un toubib, vont en voir un autre pour se rassurer, etc… Il y a des problèmes d’organisation, mais sérieusement, ce n’est pas la cause principale d’augmentation des dépenses de Santé.

Et surtout, ce qui est désagréable dans ce discours, c’est qu’une fois qu’on dit : '’C'est la faute des gens", ce qui encore une fois est faux au niveau de la réalité de la dépense, c’est parce que derrière, on dit : "Eh bien il y a une bonne solution pour limiter l’évolution de la dépense, c’est qu’il faut que les gens paient". Mattéi a même raconté qu’il fallait sortir du "tout gratuit". Alors, un : on signale à Mattéi que ce n’est pas "tout gratuit". Parce que l’assurance-maladie ne prend en charge que 75% de la dépense en moyenne, et dans le dentaire, elle ne prend en charge que 35% de la dépense. Donc on est loin du gratuit et les gens, s'ils veulent être remboursés, il faut qu’ils aient une Mutuelle, une complémentaire. Il faudrait parler de tout ça. Donc, on n’est pas dans du gratuit et plus ce sera payant - et ça tout le monde le sait, y compris Mattéi - si on rend les choses payantes, eh bien, il n’y a pas de miracle : ceux qui ont des sous, ça ne les arrête pas, et ceux que ça gêne, c’est ceux qui n’ont pas de sous, et donc on a des effets d’inégalité très importants. Les pouvoirs publics avaient fini par le comprendre, et c’est pour ça qu’on avait mis en place la CMU. On revient à des discours du genre de Séguin qui, il y a longtemps, quand il était Ministre des Affaires Sociales, avait dit : "Les Français, ils ont le droit de manger plus de médicaments, mais dans ce cas-là, il faut qu’ils les paient". Le problème, c’est que dans une société où les revenus sont inégalitaires, dire que les gens doivent payer leurs soins, cela veut dire que les pauvres auront le droit de se payer moins de soins que les riches.

Pascale Fourier : Mais comment on fait quand même pour payer ce fichu déficit ? C’est une question bêtement économique ? Là, je ne comprends pas comment on fait. Parce que finalement on doit payer plus de remboursement, plus de frais hospitaliers, plus de tout ce que vous voulez, et de l’autre côté, on n’a pas les sous . Donc, comment on fait ?

Pierre Volovitch : On n’a pas les sous ! C’est ce que j’expliquais, ou que j’essayais d’expliquer tout à l’heure : il y a une décision collective à prendre. Est-ce qu’on veut continuer à prendre en charge, collectivement les dépense de santé ? Il y a deux conséquences à cette décision. D’une part, il va falloir trouver des financements. Il y a des débats tout à fait intéressants pour savoir si on augmente les cotisations, ou si on augmente les impôts ? Je voudrais simplement rappeler qu’on est dans un pays – Attac le rappelle régulièrement - où la part des profits dans la valeur ajoutée a gagné 10 points dans les 20 dernières années. Le PIB, c’est 1 520 milliards. Dix points de PIB, c’est 150 milliards… Si les 150 milliards étaient restés dans les salaires, tout le monde voit bien que ces 150 milliards ,ça finance sans problème les 16 milliards qui nous manquent du côté de l‘assurance-maladie, et qu’il y a même de quoi payer du côté de la retraite. Donc, il y a des enjeux de ce type-là : est-ce qu’on est capable de partager la richesse nationale de telle façon qu’on puisse financer ce genre de dépenses ? Et après, il y a une autre question qui est également importante et qu’il ne faut absolument pas évacuer, mais qui est une autre question, c’est, une fois qu’on met 136 milliards dans les dépense de santé : est-ce qu’on met ces 136 milliards au bon endroit ?

Or, ce qui se passe, c’est que les dépenses de santé, contrairement à ce que rêvait Juppé, n’ont pas été jugulées, elles continuent à augmenter. Ce qui en soi n’est pas une nouvelle catastrophique, de mon point de vue… Le problème, c’est qu’elles n’augmentent pas là ou on en aurait besoin, et le drame de cet été a prouvé que les dépenses de santé n’étaient pas mises là où elles auraient été nécessaires pour les petits vieux. Et ce qui est devant nous c’est : sommes-nous capables de discuter collectivement de l’utilisation des 136 milliards qu’on met dans la santé pour essayer de réfléchir à la question de savoir où il faut les mettre ? Est-ce que c'est là qu'il faut les mettre ? Est-ce qu’il n’y a pas à mettre plus d’argent prioritairement dans tel type de soin plutôt que dans tel autre, voire mettre de l’argent dans des choses qui ne sont pas directement de la santé. Parce que les petits vieux, là, ils ne sont pas morts seulement de manque de soins. Ils sont morts du fait que les services sociaux, la prestation dépendance, ne sont pas au niveau où ils devraient être pour permettre qu’ils soient entourés, pris en charge et pas forcément par des choses médicalisées.

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Pascale Fourier : On est toujours en compagnie de Pierre Volovitch, toujours de l’IRES, ça n’a pas changé depuis tout à l'heure mais par contre il n’a toujours pas voulu répondre ma petite question… Alors ma petite question, je le rappelle, c’était de savoir, quand on a un déficit, comment on fait ? Parce que je veux bien, on pourrait faire mieux, on pourrait trouver des bonnes solutions pour que ça n’existe pas ; mais de fait, il est là alors… comment je me débrouille ?

Pierre Volovitch : Bon. Alors il y a deux choses. Au jour le jour, les caisses de la Sécu ont des recettes, ont des dépenses et il y a évidemment comme dans n’importe quel budget des moments où il y a moins de recettes que de dépenses. L'Etat dispose d'un certain nombre d’organismes financiers dont un très important qui s'appelle la Caisse des Dépôts et Consignations, et tous les ans au moment du vote de la loi de financement de la Sécurité Sociale, il est voté le plafond auquel la Caisse des Dépôts et Consignations doit financer la Sécu quand il lui manque des sous. Ce qui, par rapport à votre question du tout début vous rassure : vous serez remboursée. Il n'est pas question que les gens… on ne dira pas aux gens "vous ne pourrez pas être remboursés". Donc là, techniquement, les circuits financiers existent. Maintenant techniquement, c’est résolu. Mais la Caisse des Dépôts, elle ne fera pas ça 25 ans, donc il faut trouver des recettes en plus, et ça renvoie à une question qui, elle, est politique et pas technique : c’est « comment on répartit la richesse dans ce pays » ?

Pascale Fourier : Mais juste, une subite interrogation ! Ca existe depuis longtemps, ce déficit de la Sécu, ou finalement c'est relativement neuf ? Ca existait il y a 20 ans ?

Pierre Volovitch : Oui, ça existait il y a 20 ans. Mais les déficits de la Sécu sont d'autant plus importants que la croissance a des ennuis et donc, sous le gouvernement socialiste, parce qu'il y avait eu une croissance économique mondiale importante et parce qu'il y avait eu des mesures sur le chômage qui avaient réduit le chômage et qui avaient fait que les salaires augmentaient plus vite, eh bien il y a eu des années d’excédent de l'ensemble Sécurité Sociale - pas de l’assurance maladie toute seule - mais dans l’ensemble, ça faisait des excédents. Et puis là, c’est retombé dans des déficits… Là, la chose un peu désagréable des déficits de la Sécu, c'est qu’ils sont souvent très médiatisés ; on leur donne un côté tragique qu'on ne donne pas aux déficits de l'État, ce qui nuit à la qualité d'un vrai débat. C'est "pourquoi ça augmente ?" et "qu’est-ce qu'on met en face pour pouvoir le financer ?". Mais ce n'est pas nouveau. Suivant les périodes, on rend le trou de la Sécu plus ou moins tragique.

Pascale Fourier : Donc il n'y a pas un si gros déficit que ça… Il n'y a pas finalement une telle augmentation que ça de la prise de médicaments si on veut le dire rapidement… Ca va presque bien ?...

Pierre Volovitch : Non, non, il ne s'agit pas de dire que ça va pas bien. Il s'agit un : de rappeler qu'il y a un déficit, mais que la Sécu n’est pas en faillite demain matin, qu'il y a une vraie question à se poser, et que ce qui ne va pas bien, c'est qu’il y a un certain nombre de gens qui dans ce pays (Mattéi et autres) pensent que l'augmentation des dépenses de santé ne doit plus être prise en charge par la collectivité, mais renvoyée sur chaque individu avec un risque de développement des inégalités important. Mais on est dans un pays où, une fois de plus, quand le PIB de ce pays est de 1 520 milliards, le financement de 16 milliards de déficit, ce n’est pas une question négligeable, mais ce n’est pas non plus une bombe atomique qui empêche de réfléchir à ce qui se passe.

Pascale Fourier : Eh bien on va avoir la joie de se revoir la semaine prochaine et on va pouvoir parler peut-être un peu plus de notre ami Mattéi… Je tenais à signaler l’existence d’une petite revue qui permet de savoir beaucoup de choses sur la CMU. Quatre ans que ça existe. Une petite somme qui permet de comprendre comment ça fonctionne tout ça. Ca peut se commander au CERC Association - 10 rue Jacques Mawas - 75015 Paris
Et puis j’ai eu une surprise tout à j’heure. C’est ce que je ne savais pas, pourtant je l’avais lu souvent, le monsieur, c’est que en face de moi j’avais "marge et manœuvre" à lui tout seul et donc vous pouvez lire the best of des petites chroniques "Marge et manœuvre" qu’on peut trouver dans Alternatives économiques : ça s'appelle "Marge et manœuvre sont dans un bateau" aux éditions du Toit.